АВА-терапия для детей: что это, как проходит и за что её критикуют

Когда ребёнку ставят диагноз «расстройство аутистического спектра» или только подозревают его, почти в каждом родительском чате звучит одно и то же: «Срочно ищите АВА». Дальше — объявления центров, курсы, отзывы, где метод называют то спасением, то дрессировкой. Родители оказываются между двух огней и не понимают, что же это такое и нужно ли оно их ребёнку.

Постараемся разобраться честно. Сразу скажем, что наш центр АВА-терапию не проводит, поэтому нам не нужно её продавать. Но мы часто видим семьи, которые выбирают между разными видами помощи, и хотим, чтобы у вас была спокойная и полная картина.

что это такое · как это работает · кому подходит · как проходят занятия · что изменилось с восьмидесятых · что говорят исследования · за что критикуют · как выбрать специалиста · итог

Что такое АВА-терапия

АВА — это латинская аббревиатура ABA, Applied Behavior Analysis, то есть прикладной анализ поведения. Иногда её читают по-русски, «АВА», иногда пишут латиницей. Это одно и то же.

Прикладной анализ поведения — научная дисциплина, которая изучает поведение человека во взаимодействии с окружающей средой. Поведением здесь называют всё, что человек делает и что можно наблюдать и измерить: от взгляда и жеста до речи, игры и истерики. Главный интерес — связь между поведением и тем, что происходит до и после него.

АВА-терапия — применение этих знаний для обучения. Чаще всего так называют программы для детей с аутизмом, но сами принципы используют гораздо шире: в работе с другими нарушениями развития, в школах, в спорте, в обучении взрослых новым привычкам.

Историю метода обычно отсчитывают с работ американского психолога Ивара Ловааса. В 1987 году он опубликовал результаты программы Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе: у части дошкольников с аутизмом после двух–трёх лет интенсивных занятий развитие заметно выровнялось. Эта работа сделала метод знаменитым и одновременно вызвала споры, которые не утихают до сих пор.

Как это работает: поведение и его функция

Основа метода — простая схема из трёх звеньев. Что было перед поведением, само поведение и что произошло после. Если после поведения ребёнок получил что-то приятное или избавился от неприятного, в похожей ситуации он с большей вероятностью поведёт себя так же. Это называется подкреплением.

Отсюда важная мысль, которая помогает многим родителям. У любого поведения, даже самого неудобного, есть функция — то, ради чего оно возникает. Специалисты выделяют четыре главные функции:

• избегание — ребёнок кричит, падает на пол, чтобы прекратить трудное задание или уйти из шумного места;
• получение желаемого — плач или агрессия, чтобы получить игрушку, еду, планшет;
• внимание — поведение, после которого взрослые сразу оказываются рядом, пусть даже ругают;
• самостимуляция — раскачивание, потряхивание руками, звуки, которые сами по себе приятны или успокаивают.

Одна и та же истерика у двух детей может иметь разные функции, и справляться с ней нужно по-разному. Если ребёнок кричит, чтобы уйти от задания, а взрослый в ответ отменяет задание, крик закрепляется. Поэтому прежде чем что-то менять, специалист собирает сведения: расспрашивает родителей и, что надёжнее, наблюдает и записывает, когда и после чего возникает поведение. На этой основе ребёнка учат другому, приемлемому способу получить то же самое — например, попросить перерыв карточкой вместо того, чтобы кричать.

Научная основа: как метод объясняет обучение

Прикладной анализ поведения вырос из бихевиоризма — направления психологии, которое изучает научение через последствия действий. Для детей с аутизмом это оказалось особенно полезным. Привычные «здравые» приёмы воспитания — объяснить, уговорить, пристыдить — у них часто не работают или дают обратный эффект, потому что ребёнок иначе воспринимает речь, социальные сигналы и похвалу. Метод предлагает не рассуждать о том, что ребёнку «скучно» или он «ленится», а смотреть, какие условия помогают ему учиться.

Отдельная ветвь, анализ вербального поведения, рассматривает речь как поведение, у которого тоже есть функции: попросить, назвать, ответить, повторить. Ребёнка сначала учат тому, что ему важнее всего, — просьбе, потому что она сразу меняет его жизнь: можно получить нужное без крика.

Ещё одна процедура, о которой полезно знать, называется гашением. Если поведение перестаёт приносить результат, со временем оно ослабевает. Но делать это нужно только вместе с обучением новому способу, иначе ребёнок останется без инструмента и поведение может временно усилиться.

Кому подходит АВА-терапия

Чаще всего АВА-программы предлагают детям с расстройством аутистического спектра, особенно дошкольникам. Типичные ситуации: у ребёнка нет речи или её очень мало, он не подражает взрослым, не откликается на имя, не умеет играть, с трудом переносит перемены, а поведение — истерики, агрессия, самоповреждения — мешает семье жить и ребёнку учиться.

Но диагноз сам по себе ничего не решает. Дети с аутизмом очень разные. Ребёнку, который говорит фразами, читает и тяжело переносит шум, нужна совсем другая помощь, чем ребёнку без речи с постоянными истериками. Поэтому любую программу начинают с оценки: что ребёнок уже умеет, чего не умеет, что для семьи сейчас важнее всего.

Если вы только начинаете путь, первым шагом стоит не выбор метода, а понимание, что происходит с ребёнком. Признаки по возрастам мы разобрали в статье о признаках аутизма у детей, а в центре можно пройти диагностику развития при подозрении на РАС. Официальный диагноз ставит врач — детский психиатр.

Как проходят занятия

Программа обычно начинается с оценки навыков. Специалист наблюдает за ребёнком, использует специальные протоколы, расспрашивает родителей и составляет список целей: например, просить нужное жестом или словом, откликаться на имя, сидеть за столом пять минут, самостоятельно мыть руки, выдерживать очередь.

Каждый сложный навык разбивают на маленькие шаги. Чтобы научиться мыть руки, нужно открыть кран, подставить руки, взять мыло, намылить, смыть, закрыть кран, вытереть. Сначала взрослый помогает на каждом шаге — рукой, жестом, словом, — потом постепенно убирает подсказку. За каждый шаг ребёнок получает подкрепление: любимую игрушку на минуту, кусочек лакомства, похвалу, возможность покачаться. Со временем внешние награды заменяют естественными: научился просить — получил то, что просил.

Занятия бывают разными по форме. Есть работа за столом, где задание повторяется много раз подряд. Есть обучение в естественной среде: на полу с игрушками, на кухне, на площадке, когда специалист использует то, что интересно ребёнку прямо сейчас. Современные программы всё чаще сочетают оба подхода.

Специалист ведёт записи: сколько раз ребёнок справился сам, сколько с подсказкой. По ним видно, работает ли программа. Над специалистом, который занимается с ребёнком, обычно стоит куратор — более опытный поведенческий аналитик, который составляет и меняет программу.

Что изменилось в методе с восьмидесятых

Когда родители слышат, что АВА — это «дрессировка», они часто имеют в виду образ из ранних программ. В 1960–80-х годах поведенческие программы действительно использовали наказания, в том числе физически неприятные, много часов подряд натаскивали ребёнка за столом и стремились сделать его «неотличимым» от сверстников любой ценой.

Современная этичная практика выглядит иначе. От наказаний отказались, опираются на положительное подкрепление. Вместо единой программы для всех — индивидуальные цели. Вместо изоляции за столом — всё больше обучения в естественной обстановке, через игру и интересы ребёнка. Появились подходы, которые соединяют поведенческие приёмы с идеями психологии развития: ребёнок ведёт, взрослый следует за его интересом и встраивает обучение в игру.

При этом название одно, а практика у разных специалистов очень разная. Где-то работают современно и бережно, где-то — по-старому.

Что говорят исследования

Программы, основанные на прикладном анализе поведения, — одни из самых изученных видов помощи при аутизме. Ранние интенсивные поведенческие программы в исследованиях в среднем улучшают у дошкольников коммуникацию, повседневные навыки и снижают тяжёлое поведение.

Но есть важные оговорки. Качество многих исследований невысокое: группы маленькие, не всегда есть сравнение с другой помощью. Результаты у разных детей сильно различаются: у одних сдвиги большие, у других скромные. Знаменитые «девять из девятнадцати» Ловааса никто в таком масштабе не повторил. И почти нет данных о том, как чувствуют себя через много лет люди, прошедшие интенсивные программы в детстве.

Поэтому честная формулировка звучит так: прикладной анализ поведения помогает многим детям с аутизмом осваивать важные навыки, но это не лечение аутизма и не гарантия «выхода из диагноза».

За что АВА критикуют

Самые громкие голоса критики принадлежат взрослым людям с аутизмом, в том числе тем, кто сам прошёл такие программы в детстве. Их главные претензии стоит знать каждому родителю.

Нормализация вместо помощи. Цель некоторых программ — чтобы ребёнок выглядел «как все»: смотрел в глаза, не раскачивался, не махал руками. Но многие из этих особенностей ребёнку не мешают, а помогают успокоиться и справиться с нагрузкой. Запрет на них может усиливать напряжение.

Послушание как главная цель. Если программа в основном учит ребёнка выполнять инструкции взрослого, он может не научиться говорить «нет» и защищать свои границы, а это делает его уязвимым.

Маскировка. Некоторые взрослые рассказывают, что научились прятать свои особенности, и это стоило им тревоги и истощения.

Нагрузка на ребёнка и семью. Десятки часов занятий в неделю съедают детство, силы и деньги семьи.

Часть этих претензий относится к старой практике, часть — к плохой современной. Но из них вытекает простое правило: цели программы должны быть полезны самому ребёнку, а не только удобны взрослым. Научиться просить, одеваться, переносить поход к врачу, сообщать о боли — полезно. Перестать раскачиваться, когда это никому не мешает, — сомнительная цель.

Пример из практики: так бывает

Семья с трёхлетним сыном без речи начинает АВА-программу. Первые месяцы идут хорошо: мальчик научился просить карточками воду, мультик, «ещё», истерик стало меньше. Потом куратор ставит новые цели — смотреть в глаза по команде и не хлопать руками на занятии. Сын начинает плакать перед входом в кабинет.

Родители обсуждают это со специалистом, цели пересматривают: вместо контакта глаз — умение позвать маму, вместо запрета на хлопанье — возможность отойти и подвигаться. Плач уходит. Параллельно ребёнок занимается с логопедом, и через полгода появляются первые слова.

Как выбрать специалиста и не ошибиться

В России деятельность АВА-специалистов не лицензируется отдельно, и назвать себя поведенческим аналитиком может человек после коротких курсов. Поэтому выбор ложится на родителей.

Тревожные признаки — обещание вылечить аутизм или «вывести из диагноза», запрет родителям видеть занятия, наказания, лишение еды или любимых вещей ради «мотивации», стремление подавить все стереотипии, даже безвредные, и ребёнок, который с каждым разом всё сильнее не хочет идти на занятие. Хороший знак — когда вам объясняют, зачем нужна каждая цель, и спрашивают, что важно вашей семье.

Не забывайте и о себе. Жизнь с ребёнком с аутизмом — большая нагрузка. Поддержка психолога для родителей нужна не меньше, чем занятия ребёнку, и именно родители в итоге ведут ребёнка через все программы.

Чем мы можем помочь в центре

АВА-терапию мы не проводим. Но многое из того, что нужно ребёнку с аутизмом, в центре есть. Можно пройти диагностику развития и получить понятный план.

Логопед-дефектолог занимается речью, пониманием и навыками — посмотрите, как устроена работа логопеда-дефектолога. Если ребёнок не говорит, начинают с запуска речи. Нейропсихолог помогает с сенсорными трудностями и регуляцией. Многие семьи совмещают АВА-программу с занятиями у логопеда: они не конкурируют, а дополняют друг друга.

Что в целом меняет траекторию при аутизме, мы подробно разобрали в статье о том, лечится ли аутизм у детей.

Итог: главное

• АВА-терапия — обучение на основе прикладного анализа поведения: смотрят, зачем возникает поведение, дробят навыки на шаги и закрепляют успехи подкреплением.
• Чаще всего её используют у дошкольников с аутизмом, особенно при отсутствии речи и тяжёлом поведении.
• Метод хорошо изучен и помогает многим детям осваивать навыки, но это не лечение аутизма, и результаты у разных детей сильно различаются.
• Критика со стороны аутичных взрослых касается нормализации, послушания и маскировки. Хорошая программа учит тому, что полезно самому ребёнку.
• Выбирайте специалиста с понятными целями, записями прогресса, куратором и открытыми для родителей занятиями.

Если вы не знаете, с чего начать, позвоните или напишите в Telegram либо MAX: +7 (925) 551-06-09. Расскажите, сколько ребёнку лет и что вас беспокоит, — подскажем, какая диагностика нужна сначала и к кому идти. Диагностику проводим только очно в Успенском, а семьям из других городов начать можно с онлайн-консультации для родителей. Если Telegram или MAX не открываются, напишите на почту info@natalirepik.ru, мы отвечаем так же быстро.

Источники

Обучающие вебинары по прикладному анализу поведения при аутизме: функции нежелательного поведения, функциональная оценка, гашение, анализ вербального поведения. Lovaas O. I. Behavioral treatment and normal educational and intellectual functioning in young autistic children. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 1987. Cooper J. O., Heron T. E., Heward W. L. Applied Behavior Analysis. Reichow B. et al. Early intensive behavioral intervention (EIBI) for young children with autism spectrum disorders. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2018. Schreibman L. et al. Naturalistic Developmental Behavioral Interventions: Empirically Validated Treatments for Autism Spectrum Disorder. Journal of Autism and Developmental Disorders, 2015.