Соматоформное расстройство: что это, виды и как помогает психотерапия

Человек третий год ходит по врачам. Болит живот, потом спина, потом начинается сердцебиение и тяжесть в голове. Гастроскопия чистая, МРТ без находок, кардиолог говорит «здоровое сердце».

Каждый новый врач сначала обнадёживает, а потом разводит руками. В какой-то момент в выписке появляется незнакомое слово «соматоформное», и становится ещё тревожнее: это что, «в голове»? Меня считают симулянтом?

Нет. Соматоформное расстройство — это состояние, при котором тело действительно болит и сбоит, но главная причина не в поломке органов, а в том, как нервная система и психика отвечают на стресс и на собственные телесные сигналы. Разберём, что это за диагноз, какие у него виды, чем он отличается от психосоматики, ипохондрии и притворства и как с ним работает психотерапия.

что это такое · виды по МКБ-10 · что изменилось в МКБ-11 и DSM-5 · чем отличается от похожих состояний · откуда оно берётся · кто ставит диагноз · как помогает психотерапия · у детей · как поддержать близкого · итог

Что такое соматоформное расстройство простыми словами

«Сома» по-гречески — тело. Соматоформное — значит «принимающее телесную форму». Так называют группу состояний, при которых человек страдает от телесных симптомов, а медицинские обследования не находят болезни, способной их объяснить. Или находят, но она явно не объясняет, почему всё так тяжело.

В МКБ-10, по которой работают российские врачи, эта группа обозначена кодом F45 и входит в большой раздел «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства».

Узнать её можно по нескольким общим чертам. Жалобы повторяются и держатся долго. Человек снова и снова обследуется, и результаты раз за разом оказываются в норме. Слова врача «серьёзной болезни нет» успокаивают ненадолго, а то и вовсе вызывают обиду: «значит, мне не верят». И почти всегда рядом есть напряжение, тревога, конфликт или трудный период, связь с которыми сам человек поначалу не видит или отрицает.

Главное, что стоит сказать сразу: симптомы при соматоформном расстройстве не выдуманы. Боль болит, сердце действительно колотится, тошнота настоящая. Человек не выбирает свои ощущения и не получает от них удовольствия. Разница только в том, где искать причину и как помогать.

Виды соматоформных расстройств

МКБ-10 выделяет внутри группы F45 несколько вариантов. Они отличаются тем, на чём сосредоточены жалобы и как долго они длятся.

• Соматизированное расстройство (F45.0). Много разных и меняющихся симптомов в разных частях тела — боли, тошнота, зуд, онемение, проблемы с мочеиспусканием, — не меньше двух лет. Человек проходит множество обследований, иногда операций, и все они не дают ответа.
• Недифференцированное соматоформное расстройство (F45.1). Жалобы похожие, но их меньше, они короче по времени или не складываются в полную картину соматизированного расстройства.
• Ипохондрическое расстройство (F45.2). Здесь в центре не сам симптом, а страх, что за ним прячется тяжёлая болезнь. Подробно мы разбирали его в статье о том, как перестать бояться болезней.
• Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы (F45.3). Жалобы касаются одного органа или системы, которые работают «на автомате»: сердце, дыхание, желудок и кишечник, мочевыделение. Именно это состояние у нас годами называют ВСД.
• Хроническое соматоформное болевое расстройство (F45.4). Стойкая мучительная боль, которую не объясняют найденные болезни и которая тесно связана с эмоциональным напряжением. В русских переводах его ещё называют устойчивым соматоформным болевым расстройством.
• Другие (F45.8). Сюда относят, например, ощущение кома в горле, психогенный зуд, скрежетание зубами.

Эти варианты не существуют строго по отдельности. У одного человека может быть и боль, и сердцебиение, и страх болезни, и на разных этапах жизни на первый план выходит то одно, то другое. Код в выписке важен врачу, а для вас полезнее понять общий механизм: он у всех видов почти один и тот же.

Соматоформная вегетативная дисфункция и ВСД

Этот вид стоит выделить, потому что именно его ищут чаще всего. Человек ощущает то, что обычно приписывают «сосудам» и «нервам»: сердцебиение, перебои, колющие боли в груди, нехватку воздуха, потливость, приливы, «нервный» желудок, частые позывы в туалет. Сердце, лёгкие и кишечник при этом здоровы, а их работа заметно меняется в стрессе. На практике такое состояние часто скрывается под ярлыком «вегетососудистая дистония». Почему ВСД не диагноз и какие обследования нужно пройти прежде всего, мы подробно разобрали в статье о том, что на самом деле скрывается за ВСД.

Что изменилось в МКБ-11 и DSM-5

Старый подход определял соматоформное расстройство «от противного»: есть симптом, но нет болезни. У этого подхода была слабость. Во-первых, врач никогда не может быть уверен, что проверил всё. Во-вторых, пациент слышал в диагнозе «вам кажется».

Американское диагностическое руководство DSM-5 в 2013 году заменило соматоформные расстройства на расстройство с соматическими симптомами. Главный признак теперь не отсутствие объяснения, а то, как симптомы влияют на жизнь: человек испытывает выраженный дистресс, много думает о симптомах, сильно тревожится, тратит на них массу времени и сил, и всё это длится не меньше полугода. Такой диагноз возможен даже при подтверждённой болезни, если переживания явно несоразмерны ей.

МКБ-11 пошла похожим путём и ввела расстройство телесного дистресса (6C20). А ипохондрию перенесли в соседнюю группу, к обсессивно-компульсивным расстройствам, потому что по механизму она ближе к навязчивостям. Для вас это значит простую вещь: не нужно доказывать, что симптом «необъяснимый», чтобы получить помощь. Достаточно того, что он мешает жить.

Чем соматоформное расстройство отличается от похожих состояний

Здесь много путаницы, и она мешает выбрать правильную помощь. Ниже четыре состояния, которые чаще всего смешивают.

Психосоматическое заболевание. Психосоматикой в широком смысле называют любую связь психики и тела. Но в узком, врачебном смысле психосоматические болезни — это состояния с настоящим повреждением органа, на течение которых сильно влияет стресс. Ещё Франц Александер выделил «чикагскую семёрку»: гипертоническую болезнь, язвенную болезнь желудка, бронхиальную астму, язвенный колит, ревматоидный артрит, тиреотоксикоз и нейродермит.

Здесь нужен лечащий врач, а психотерапия помогает как дополнение. При соматоформном расстройстве органы целы. Как с телесными симптомами на фоне стресса работают в нашем центре, описано на странице о психосоматике.

Ипохондрия. Человек с соматоформным расстройством говорит: «Мне плохо, помогите». Человек с ипохондрией: «Я боюсь, что у меня рак». В первом случае страдание от самого ощущения, во втором — от страха диагноза, а ощущения могут быть совсем слабыми.

Конверсионное (диссоциативное) расстройство. Это отдельная группа, F44. Здесь пропадает функция: не двигается рука, пропадает голос, слабеют ноги, случаются приступы, похожие на эпилептические, но без изменений на ЭЭГ. Помощь похожа, но диагностикой обязательно занимаются невролог и психиатр.

Симуляция. Сознательное изображение болезни ради выгоды: получить больничный, избежать службы, выиграть суд. При соматоформном расстройстве ничего сознательного нет, и человек мучается от симптомов по-настоящему.

Отдельно стоит сказать о депрессии и тревожных расстройствах. Они очень часто идут рядом с соматоформными и иногда прячутся за телесными жалобами целиком. Поэтому хороший специалист всегда расспрашивает не только о боли, но и о сне, настроении, интересе к жизни.

Научный взгляд: как стресс становится телесным симптомом

Соматоформное расстройство редко возникает от одной причины. Обычно сходятся несколько.

Первое — физиология стресса. Ганс Селье показал, что при длительном напряжении организм не возвращается в спокойное состояние: симпатическая нервная система и гормоны стресса держат сердце, сосуды, мышцы и кишечник в режиме мобилизации. Отсюда мышечные боли, спазмы, сердцебиение, сбои пищеварения — реальные изменения в работе здоровых органов.

Второе — внимание. Отечественный психиатр А. Б. Смулевич описывал психосоматические расстройства как непрерывный ряд. На одном его конце — настоящая болезнь, которую усиливает тревога. На другом — психическое напряжение, которое «свёрнуто» до телесных ощущений, и это и есть соматоформное расстройство.

Внимание, прикованное к телу, делает каждый сигнал громче. Мы все постоянно ощущаем сердцебиение, урчание в животе, мелкие боли, но обычно их не замечаем. Когда человек напуган, он начинает прислушиваться, и обычные ощущения превращаются в тревожные симптомы.

Третье — толкование. Когнитивная терапия, начиная с работ Аарона Бека, описала, как привычка толковать ощущения катастрофически («покалывание в груди — это инфаркт») усиливает страх, страх усиливает симптомы, а симптомы подтверждают мысль. Затем человек идёт на обследование, получает короткое облегчение, и через несколько дней сомнение возвращается. Круг замыкается.

Четвёртое — трудность в назывании чувств. Психологи называют её алекситимией: человеку сложно понять и сказать словами, что он чувствует, зато тело откликается ярко. Её оценивают специальными опросниками, например Торонтской шкалой. Сюда же относится опыт детства: болеющие родители, тревожная сосредоточенность семьи на здоровье, ситуации, в которых забота доставалась ребёнку только когда он болел.

Кто и как ставит диагноз

Порядок здесь важен. Сначала терапевт и профильные специалисты проверяют, нет ли болезни, которая объясняет жалобы.

Сам диагноз соматоформного расстройства ставит психиатр или психотерапевт. Он опирается на беседу, историю обращений, результаты обследований, иногда на опросники тревоги и депрессии, например больничную шкалу HADS. Анализа, который бы подтвердил соматоформное расстройство, не существует.

Если обследования пройдены, полезно договориться с одним врачом, которому вы доверяете, о плановых визитах раз в несколько недель — не «когда стало хуже», а по графику. Это снижает число срочных обращений и бесконечных повторных анализов, которые не приносят облегчения.

Психолог диагноз не ставит и лекарств не назначает. Но именно у психолога или психотерапевта обычно проходит основная работа.

Как помогает психотерапия

Лучше всего при соматоформных расстройствах изучена когнитивно-поведенческая терапия. Цель работы не в том, чтобы убедить вас, что «ничего нет». Цель — чтобы симптомы перестали управлять жизнью, а их сила и частота постепенно снизились.

Примерный пошаговый план работы выглядит так:

1. Разобраться в связи. Вы ведёте дневник: когда появился симптом, что происходило, что вы подумали и сделали. Через несколько недель становится видно, что боль усиливается не «просто так», а после конфликтов, бессонных ночей или перед важными событиями.
2. Пересмотреть толкования. Вместе с психологом вы проверяете пугающие мысли о симптомах и ищете более точные объяснения.
3. Сократить проверки и избегание. Постепенно уменьшаются поиски в интернете, измерения пульса, повторные анализы, отказ от нагрузок. Всё это успокаивает на час, а в долгую поддерживает тревогу.
4. Вернуть активность. Шаг за шагом возвращаются прогулки, спорт, работа, встречи, от которых человек отказался «из-за здоровья».
5. Научиться замечать и называть чувства. Для многих это новый опыт: сказать «я злюсь» вместо «у меня болит голова».

Кроме когнитивно-поведенческой терапии применяют психодинамическую, телесно ориентированную терапию, методы осознанности и расслабления. При выраженной боли, тревоге или депрессии психиатр может назначить антидепрессанты, в том числе те, которые уменьшают хроническую боль. Лекарства и психотерапия хорошо сочетаются.

Пример из практики: так бывает

Мужчина за сорок приходит после нескольких лет обследований по поводу болей в спине и в животе. Он раздражён: «Мне сказали идти к психологу, будто я всё выдумал». На первых встречах выясняется, что боли начались вскоре после смены руководства на работе, когда он стал задерживаться допоздна и почти перестал видеться с друзьями.

Психолог не спорит с тем, что боль настоящая, а предлагает понаблюдать, когда она сильнее. Через несколько недель дневник показывает связь с совещаниями и воскресными вечерами. Работа идёт медленно, но он возвращается к плаванию, учится говорить о раздражении словами, и боль из постоянной становится эпизодической. Обследования он больше не повторяет каждые два месяца.

Соматоформные симптомы у детей

У детей телесная реакция на трудности встречается ещё чаще, чем у взрослых, просто потому, что им сложнее рассказать о своих переживаниях словами. Самые частые жалобы — боли в животе, головная боль, тошнота и рвота. Детские психиатры давно заметили, что рвота особенно часто появляется, когда меняется привычный уклад: первое посещение сада или школы, переезд, рождение младшего ребёнка. У подростков картина уже похожа на взрослую.

Диагноз «соматоформное расстройство» детям ставят осторожно, чаще говорят о психосоматических реакциях. Порядок тот же: сначала педиатр и обследование, потом внимание к тому, что происходит в жизни ребёнка. Как отличить такие жалобы от болезни и что делать родителям, мы подробно разбирали в статье о детской психосоматике.

Как поддержать близкого с соматоформным расстройством

Родным бывает трудно: хочется то ли помочь, то ли возмутиться («опять болит?»). Обе крайности мешают. Фраза «ты всё придумываешь» ранит и толкает человека доказывать болезнь, то есть искать новые обследования. А бесконечные поездки по врачам «на всякий случай» и постоянные расспросы о самочувствии закрепляют сосредоточенность на теле.

Помогает спокойная середина. Признавать, что человеку действительно плохо. Интересоваться не только симптомами, но и тем, что он чувствует, чего хочет, что его радует. Поддерживать любую активность, даже совсем небольшую. И мягко предлагать разобраться с психологом не «потому что ты выдумываешь», а потому что врачи сделали всё, что могли, а жить с этим так дальше не хочется.

Если вы узнаёте себя и устали ходить по кругу обследований, можно начать с клинического психолога: на первой встрече он расспросит, что уже проверено у врачей, как устроены ваши симптомы и что вы из-за них потеряли, и предложит план работы.

Итог: главное

• Соматоформное расстройство — это настоящие телесные симптомы, которые не объясняются болезнью органов и тесно связаны со стрессом и тревогой. Это не выдумка и не притворство.
• Основные виды по МКБ-10: соматизированное, недифференцированное, ипохондрическое, вегетативная дисфункция, хроническое болевое. В МКБ-11 их в основном объединили в расстройство телесного дистресса.
• Сначала врачи исключают болезни, диагноз ставит психиатр или психотерапевт, основная помощь — психотерапия.
• Лучше всего изучена когнитивно-поведенческая терапия; при необходимости врач добавляет лекарства.
• Близким стоит признавать страдание, но не поддерживать бесконечные проверки.

Если хотите обсудить свою ситуацию, позвоните или напишите в Telegram либо MAX: +7 (925) 551-06-09. Расскажите, что беспокоит и что уже проверили врачи, — подскажем, с чего начать, и запишем к психологу очно в Успенском или онлайн из любого города.

Источники

Международная классификация болезней МКБ-10 (F44, F45) и МКБ-11 (6C20, 6B23). Диагностическое и статистическое руководство DSM-5. Смулевич А. Б. Психосоматические расстройства. Николаева В. В. Психосоматические расстройства. — СПб.: Питер, 2012. Бочанова Е. В. Психосоматические заболевания: полный справочник. — М.: Эксмо, 2003. Александер Ф. Психосоматическая медицина. — М.: Медицинская книга, 2004. Селье Г. Стресс без дистресса. — М.: Прогресс, 1979. Бек А. Когнитивная терапия и эмоциональные расстройства.